Le bypass gastrique est une chirurgie bariatrique visant à réduire la taille de l’estomac pour aider les personnes en obésité sévère à perdre du poids de manière durable. Cette opération consiste à réorienter une partie du tube digestif, créant un petit estomac et réduisant l’absorption de certains nutriments.
Ce type de chirurgie entraîne une perte de poids rapide et durable, et il est souvent recommandé aux patients pour qui d’autres méthodes de perte de poids (régime, exercices, etc.) se sont avérées inefficaces.
Qu’est-ce que le bypass gastrique ?
Le bypass gastrique, également appelé « court-circuit gastrique », est une technique chirurgicale de chirurgie bariatrique qui consiste à modifier l’anatomie de l’estomac et de l’intestin. Cette intervention poursuit deux objectifs principaux :
- Réduire le volume de l’estomac (effet restrictif)
- Diminuer l’absorption des aliments (effet malabsorptif)
Principe de l’intervention
- Création d’une petite poche gastrique (environ 30ml)
- Court-circuit d’une partie de l’estomac et de l’intestin grêle
- Modification du circuit alimentaire
Mécanismes d’action
- Sensation de satiété précoce
- Diminution de la quantité d’aliments ingérés
- Réduction de l’absorption des nutriments
- Modification des hormones digestives
Qui peut bénéficier d’un bypass gastrique ?
Critères médicaux
- IMC ≥ 40 kg/m² ou IMC ≥ 35 kg/m² avec comorbidités
- Échec des traitements conventionnels suivis pendant 6-12 mois
- Absence de contre-indications médicales ou psychiatriques
- Bonne compréhension et acceptation des contraintes post-opératoires
Conditions préalables
- Suivi médical d’au moins 6 mois
- Évaluation pluridisciplinaire complète
- Bilan nutritionnel et psychologique
- Absence de troubles du comportement alimentaire non stabilisés
Contre-indications
- Troubles psychiatriques graves non stabilisés
- Addictions non prises en charge
- Maladies digestives graves
- Grossesse en cours
Combien coûte un bypass gastrique en France ?
Le coût d’un bypass gastrique en France peut varier selon plusieurs facteurs, notamment le lieu, l’établissement hospitalier et le chirurgien. Cependant, une bonne partie des frais est couverte par l’Assurance Maladie française sous certaines conditions. Voici un tableau indicatif des coûts :
| Type de frais | Coût moyen (€) | Prise en charge Assurance Maladie |
|---|---|---|
| Consultation avec le chirurgien | 50 à 120 € par consultation | Remboursement partiel |
| Consultation diététique | 30 à 80 € par séance | Remboursement partiel |
| Examen pré-opératoire (analyses, radio) | 100 à 500 € | Partiellement couvert |
| Frais d’hospitalisation | 2000 à 4000 € | Couverture partielle |
| Frais de chirurgie (bloc opératoire) | 4000 à 8000 € | Variable selon le lieu |
| Honoraires du chirurgien | 2000 à 5000 € | Partiellement couvert |
| Total | 10 000 à 15 000 € | Variable (jusqu’à 70% pris en charge) |
Devis express
Comment se déroule la procédure de bypass gastrique ?
Le bypass gastrique se fait sous anesthésie générale et dure entre 2 et 3 heures. La chirurgie est le plus souvent réalisée par voie laparoscopique, ce qui signifie que le chirurgien utilise de petites incisions pour insérer des instruments. Voici les principales étapes de la procédure :
- Réduction de l’estomac : Le chirurgien réduit l’estomac en une petite poche.
- Raccordement de l’intestin : L’intestin grêle est raccordé directement à cette poche pour réduire l’absorption des aliments.
- Réduction de la capacité : La poche gastrique créée ne peut contenir qu’une petite quantité de nourriture, entraînant une sensation de satiété rapide.
Après l’opération, les patients doivent suivre un régime alimentaire strict et adopter un nouveau mode de vie.
Comment se passe la vie après l’opération ?
Alimentation
- 6 repas par jour les premiers mois
- Portions de 100-150g maximum
- Mastication prolongée
- Éviter les aliments sucrés et gras
Suivi médical
- Consultations mensuelles la première année
- Bilans biologiques réguliers
- Suivi nutritionnel
- Accompagnement psychologique si nécessaire
Activité physique
- Reprise progressive
- 30 minutes par jour minimum
- Activités adaptées
- Renforcement musculaire recommandé
Supplémentation
- Multivitamines quotidiennes
- Fer
- Calcium
- Vitamine D
- Vitamine B12
Quels sont les avantages du bypass gastrique ?
Les principaux avantages du bypass gastrique incluent :
- Perte de poids significative : Il s’agit de l’un des moyens les plus efficaces de perdre du poids pour les personnes souffrant d’obésité sévère.
- Amélioration de la santé : Réduction des risques de diabète de type 2, d’hypertension, et de maladies cardiovasculaires.
- Amélioration de la qualité de vie : La perte de poids entraîne une amélioration de la mobilité et une réduction des douleurs articulaires.
De plus, les résultats sont souvent visibles dès les premiers mois, ce qui peut augmenter la motivation du patient à maintenir un mode de vie sain.
Quelle est la durée de l’hospitalisation et du rétablissement après un bypass gastrique ?
Après un bypass gastrique, la durée moyenne d’hospitalisation est de 3 à 5 jours. Le patient est ensuite suivi pendant plusieurs mois pour surveiller l’évolution de son état de santé et pour adapter son alimentation. En général, le rétablissement complet peut prendre de 4 à 6 semaines.
Quel suivi est nécessaire après un bypass gastrique ?
Le suivi post-opératoire est essentiel pour assurer une perte de poids saine et durable, et pour prévenir les complications :
- Consultations régulières : avec le chirurgien et l’équipe médicale (diététiciens, psychologues).
- Suivi nutritionnel : Les patients doivent adopter un régime alimentaire spécifique et éviter certains types d’aliments.
- Suppléments : des compléments vitaminiques et minéraux sont souvent nécessaires pour prévenir les carences.
Un suivi à vie est recommandé pour assurer la bonne santé du patient et la pérennité des résultats de l’opération.
Quelles sont les alternatives au bypass gastrique ?
Si le bypass gastrique ne convient pas, d’autres options existent :
- Anneau gastrique : Cette technique consiste à placer un anneau ajustable autour de l’estomac pour réduire sa capacité.
- Sleeve gastrectomie : Le chirurgien retire une grande partie de l’estomac pour en faire un tube étroit.
- Ballon gastrique : Un ballon est placé dans l’estomac pour occuper de l’espace et limiter la prise alimentaire.
Chaque méthode présente ses propres avantages, inconvénients et risques. Le choix de la méthode dépendra des caractéristiques du patient, de ses besoins, et de la recommandation médicale.
Comment choisir la meilleure clinique pour un bypass gastrique en France ?
Choisir la meilleure clinique pour un bypass gastrique en France est une décision cruciale, car elle impacte non seulement le succès de l’opération, mais aussi la qualité du suivi et de la prise en charge post-opératoire. Voici les critères à prendre en compte pour faire un choix éclairé :
La réputation et l’expérience de la clinique
Recherchez les cliniques et hôpitaux réputés pour la chirurgie bariatrique. Privilégiez les établissements spécialisés en chirurgie de l’obésité ou en soins digestifs, car ils bénéficient souvent d’une expertise approfondie dans les procédures de bypass gastrique. Consultez les avis de patients, les classements hospitaliers en France (comme ceux publiés par le journal Le Point) et évaluez la réputation de la clinique en matière de résultats, de sécurité et de soins post-opératoires.
À vérifier :
- La fréquence des opérations bariatriques dans la clinique (plus elle est élevée, plus le personnel est expérimenté).
- La certification des chirurgiens en bariatrique et en chirurgie digestive.
L’équipe médicale et le chirurgien
Un bon chirurgien et une équipe médicale compétente sont essentiels pour le succès du bypass gastrique. Recherchez un chirurgien expérimenté, qui a réalisé de nombreuses interventions similaires avec succès. L’équipe devrait également inclure un diététicien, un psychologue, un anesthésiste, et éventuellement un endocrinologue pour assurer un suivi complet.
Questions à poser :
- Quel est le taux de succès et les éventuels taux de complications du chirurgien ?
- Quelle est la formation et l’expérience du chirurgien et de l’équipe dans le domaine de la chirurgie bariatrique ?
- Quels sont les protocoles d’urgence en cas de complications pendant ou après l’opération ?
Le suivi post-opératoire proposé
La qualité du suivi post-opératoire est un critère de choix majeur. Un bon suivi inclut des consultations régulières avec des spécialistes pour surveiller la perte de poids, la santé nutritionnelle, et le bien-être mental. Une clinique de qualité proposera aussi un programme de suivi à long terme pour garantir des résultats durables.
À vérifier :
- La fréquence des rendez-vous post-opératoires.
- La présence d’un service diététique et psychologique.
- Le soutien pour la gestion des carences nutritionnelles et l’ajustement du régime alimentaire.
Les installations et la technologie de la clinique
La technologie utilisée pour le bypass gastrique peut influer sur le confort et la sécurité de l’opération. Les cliniques équipées de blocs opératoires modernes, avec des techniques de laparoscopie avancée (chirurgie mini-invasive), sont à privilégier. Ces techniques réduisent généralement les temps de récupération et le risque de complications.
Éléments à prendre en compte :
- Les installations disponibles pour la chirurgie mini-invasive.
- Les équipements de diagnostic et de soins d’urgence.
- L’état général des installations de la clinique (hygiène, confort, etc.).
Le coût et la prise en charge par l’Assurance Maladie
Le prix d’un bypass gastrique peut varier d’une clinique à l’autre, et il est essentiel de comparer les coûts. En France, une grande partie de la chirurgie est prise en charge par l’Assurance Maladie pour les patients éligibles. Assurez-vous que la clinique respecte les tarifs conventionnés et renseignez-vous sur les éventuels dépassements d’honoraires.
Points à vérifier :
- Le coût global de l’opération, y compris les frais pré-opératoires et post-opératoires.
- Les modalités de remboursement et la prise en charge par l’Assurance Maladie.
- La possibilité de financement ou de paiement échelonné si des frais restent à la charge du patient.
La localisation de la clinique
La localisation est importante, car un suivi régulier est essentiel après un bypass gastrique. Choisir une clinique proche de chez vous ou facilement accessible peut faciliter les déplacements pour les consultations post-opératoires. Si une clinique réputée est loin, vérifiez si elle offre des options de suivi à distance.
Tableau Comparatif des Critères pour Choisir une Clinique de Bypass Gastrique en France
| Critère | Description | À vérifier |
|---|---|---|
| Réputation et expérience | Hôpital spécialisé en chirurgie bariatrique et bons résultats de bypass gastrique | Classements nationaux, avis des patients, fréquence des opérations |
| Compétence du chirurgien | Expérience du chirurgien dans les opérations bariatriques | Taux de succès, formation en chirurgie bariatrique |
| Suivi post-opératoire | Consultations régulières avec une équipe multidisciplinaire | Présence de diététiciens, psychologues, et endocrinologues |
| Technologie et installations | Matériel moderne pour la chirurgie laparoscopique | Équipements avancés, hygiène des installations |
| Coût et prise en charge | Tarifs de l’opération et remboursement par l’Assurance Maladie | Coût total de l’opération, frais annexes, options de financement |
| Localisation de la clinique | Proximité géographique ou accessibilité pour faciliter le suivi régulier | Distance de votre domicile, accès par les transports publics ou stationnement |
| Avis des patients | Expériences et témoignages d’autres patients ayant subi l’opération | Critiques et appréciations des anciens patients sur les soins et l’accompagnement |
En suivant ces critères, vous pouvez choisir la clinique la plus adaptée pour votre bypass gastrique en France, garantissant une prise en charge optimale et un suivi personnalisé pour atteindre vos objectifs de santé.
Comment choisir un bon chirurgien pour un bypass gastrique en France ?
Choisir un bon chirurgien pour un bypass gastrique en France est une étape essentielle pour assurer le succès de cette intervention complexe. Voici les critères clés à prendre en compte pour identifier un chirurgien qualifié et expérimenté dans le domaine de la chirurgie bariatrique :
L’expérience et la spécialisation en chirurgie bariatrique
Un bon chirurgien pour un bypass gastrique doit être spécifiquement formé en chirurgie bariatrique et digestive, avec une expérience solide dans les procédures de réduction de l’estomac. Vérifiez le nombre d’interventions de bypass gastrique qu’il a déjà réalisées, car l’expérience est un gage de sécurité et de maîtrise technique.
Questions à poser :
- Depuis combien d’années pratique-t-il la chirurgie bariatrique ?
- Combien de bypass gastriques a-t-il réalisés ?
- Quel est son taux de succès et son taux de complications ?
Les certifications et accréditations
En France, les chirurgiens spécialisés en bariatrique doivent être accrédités et répondre aux normes de la Haute Autorité de Santé (HAS). Certains peuvent également être membres de sociétés savantes comme la Société Française et Francophone de Chirurgie de l’Obésité et des Maladies Métaboliques (SOFFCO-MM) ou l’International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO).
À vérifier :
- Les certifications du chirurgien en chirurgie bariatrique.
- Son adhésion à des associations professionnelles reconnues.
- Les formations continues qu’il suit pour se tenir informé des nouvelles techniques et protocoles.
La transparence des résultats et le taux de complications
Un chirurgien compétent doit être transparent sur ses résultats et ne pas hésiter à fournir des statistiques concernant le taux de réussite et les complications potentielles de ses interventions. Il est important qu’il puisse expliquer clairement les risques associés à la chirurgie et ses propres taux de complications, car cela reflète son expérience et sa capacité à anticiper les défis.
Questions à poser :
- Quels sont les résultats moyens de perte de poids chez ses patients ?
- Quel est son taux de complications, d’infections post-opératoires, et de ré-hospitalisation ?
- Comment gère-t-il les éventuelles complications ou échecs de la procédure ?
Le relationnel et la capacité d’écoute
Le bypass gastrique est une décision importante qui doit être prise en toute confiance. Un bon chirurgien saura écouter vos préoccupations, répondre à toutes vos questions et vous mettre à l’aise. Il doit être capable d’expliquer la procédure de manière claire et honnête, et de vous donner une vision réaliste des résultats attendus.
À observer :
- Est-il attentif à vos questions et préoccupations ?
- Explique-t-il bien le déroulement de l’intervention, les risques, et les bénéfices ?
- Vous laisse-t-il suffisamment de temps pour prendre une décision éclairée ?
L’équipe multidisciplinaire
Un bon chirurgien travaille rarement seul lorsqu’il s’agit d’un bypass gastrique. La présence d’une équipe multidisciplinaire est cruciale pour assurer une prise en charge globale et un suivi adéquat. Cette équipe inclut généralement des diététiciens, des psychologues, des anesthésistes, et d’autres spécialistes en soins bariatriques.
Éléments à vérifier :
- Le chirurgien collabore-t-il avec une équipe de spécialistes en chirurgie bariatrique ?
- Y a-t-il un diététicien et un psychologue associés pour le suivi pré et post-opératoire ?
- La clinique ou l’hôpital offre-t-il un soutien global pour les aspects nutritionnels et psychologiques ?
La qualité du suivi post-opératoire
Le suivi post-opératoire est essentiel pour assurer le succès à long terme d’un bypass gastrique. Un bon chirurgien organise un suivi régulier et coordonné avec l’équipe médicale pour surveiller la santé générale du patient, éviter les complications, et aider à l’adaptation nutritionnelle.
Questions à poser :
- Quel est le programme de suivi post-opératoire proposé ?
- Combien de rendez-vous sont prévus après l’opération, et avec quels spécialistes ?
- Quelle est la durée du suivi après la chirurgie, et offre-t-il un soutien à long terme ?
Quels sont les résultats du bypass gastrique en France ?
En France, le bypass gastrique donne des résultats significatifs pour les patients souffrant d’obésité sévère. En moyenne, les patients perdent entre 60 % et 70 % de leur excès de poids dans les deux ans suivant l’opération. Cette perte de poids s’accompagne souvent d’une amélioration de diverses comorbidités liées à l’obésité, notamment le diabète de type 2, l’hypertension et les apnées du sommeil. Le bypass gastrique permet non seulement une perte de poids durable, mais aussi une amélioration notable de la qualité de vie des patients, bien que le succès à long terme dépende d’un suivi médical et d’un engagement envers des habitudes de vie saines.
Quels sont les risques et complications associés au bypass gastrique ?
Comme toute chirurgie, le bypass gastrique comporte des risques, parmi lesquels :
- Complications chirurgicales : Infection, saignement, fuites anastomotiques.
- Carences nutritionnelles : Les patients peuvent développer des carences en vitamines et minéraux, notamment en fer, calcium, et vitamine B12.
- Syndrome de dumping : Ce syndrome survient lorsque la nourriture passe trop rapidement dans l’intestin grêle, causant des symptômes désagréables.
Les patients doivent s’engager à suivre des soins de suivi réguliers pour surveiller leur santé après l’opération.
Questions fréquemment posées sur le bypass gastrique en France
Voici une liste de questions fréquemment posées concernant le bypass gastrique en France :
Qu’est-ce que le bypass gastrique ?
Le bypass gastrique est une chirurgie bariatrique qui réduit la taille de l’estomac et contourne une partie de l’intestin grêle pour aider à la perte de poids.
Qui est un bon candidat pour le bypass gastrique ?
Les candidats idéaux sont généralement des personnes ayant un IMC (indice de masse corporelle) supérieur à 40, ou supérieur à 35 avec des comorbidités telles que le diabète de type 2.
Quels sont les risques et complications associés au bypass gastrique ?
Les complications peuvent inclure des infections, des saignements, des caillots sanguins, et des problèmes nutritionnels à long terme.
Quelle est la durée de l’hospitalisation après la chirurgie ?
La durée d’hospitalisation varie, mais elle est généralement de 3 à 5 jours.
Quel est le temps de récupération après la chirurgie ?
La plupart des patients peuvent reprendre leurs activités normales après environ 4 à 6 semaines.
Quelle est la durée de la perte de poids après un bypass gastrique ?
Les patients peuvent s’attendre à perdre entre 60 % et 80 % de leur excès de poids dans les 12 à 18 mois suivant l’opération.
Quelles sont les modifications alimentaires nécessaires après la chirurgie ?
Les patients doivent suivre un régime alimentaire spécifique, y compris des aliments riches en protéines et des suppléments de vitamines et minéraux.
Est-ce que le bypass gastrique est réversible ?
Le bypass gastrique n’est généralement pas réversible, bien qu’il soit parfois possible de restaurer l’anatomie digestive d’origine.
Quel est le coût d’un bypass gastrique en France ?
Le coût peut varier entre 8 000 et 15 000 euros, selon l’hôpital et les services inclus.
Quelle est l’importance du suivi médical après la chirurgie ?
Un suivi médical régulier est essentiel pour surveiller la perte de poids, les carences nutritionnelles et les éventuelles complications.
Quelles sont les alternatives au bypass gastrique ?
Les alternatives incluent d’autres procédures chirurgicales comme la sleeve gastrectomie ou des méthodes non chirurgicales comme les régimes ou la thérapie comportementale.
Comment choisir un bon chirurgien pour le bypass gastrique ?
Il est important de choisir un chirurgien qualifié, spécialisé en chirurgie bariatrique, avec de l’expérience et de bonnes évaluations.
Quel est l’âge minimum pour subir un bypass gastrique ?
L’âge minimum recommandé pour le bypass gastrique est généralement de 18 ans, mais des exceptions peuvent être faites pour les adolescents souffrant d’obésité sévère.
Quelles sont les conditions préalables à la chirurgie ?
Les patients doivent souvent suivre un programme de perte de poids préopératoire, passer des examens médicaux et consulter une équipe multidisciplinaire (chirurgien, nutritionniste, psychologue).
Quelles sont les différences entre le bypass gastrique et la sleeve gastrectomie ?
Le bypass gastrique réduit la taille de l’estomac et contourne une partie de l’intestin, tandis que la sleeve gastrectomie consiste à retirer une grande partie de l’estomac, créant un tube étroit.
Quels sont les effets secondaires à long terme du bypass gastrique ?
Les effets secondaires peuvent inclure des carences en vitamines et minéraux, des problèmes de digestion, et parfois des reflux gastro-œsophagiens.
Comment la chirurgie affecte-t-elle la santé mentale ?
La perte de poids significative peut améliorer la santé mentale, mais certains patients peuvent éprouver des défis psychologiques liés à l’image corporelle ou à la gestion des émotions.
Y a-t-il un suivi nutritionnel après l’opération ?
Oui, un suivi nutritionnel est essentiel pour aider les patients à adopter un régime alimentaire sain et à éviter les carences nutritionnelles.
Puis-je reprendre une vie sexuelle normale après un bypass gastrique ?
La plupart des patients peuvent reprendre une vie sexuelle normale après environ 6 à 8 semaines, une fois qu’ils se sentent à l’aise et guéris.
Quelles sont les indications pour un traitement chirurgical après un bypass gastrique ?
Dans certains cas, une intervention supplémentaire peut être nécessaire en cas de regain de poids ou de complications, comme un sténose ou une hernie.
Y a-t-il des restrictions alimentaires spécifiques après la chirurgie ?
Oui, les patients doivent éviter les aliments riches en sucre, les boissons gazeuses, et doivent manger lentement pour prévenir les nausées.
Quelles sont les recommandations pour l’exercice physique après le bypass gastrique ?
Les patients sont généralement encouragés à reprendre une activité physique légère après 6 semaines, avec des exercices plus intenses pouvant être intégrés progressivement.
Qu’est-ce que le syndrome de dumping ?
Le syndrome de dumping est un effet secondaire fréquent du bypass gastrique, provoquant des nausées, des vomissements et des diarrhées après avoir mangé des aliments riches en sucre.
Le bypass gastrique peut-il guérir des maladies associées à l’obésité ?
Oui, de nombreuses études montrent que le bypass gastrique peut améliorer ou guérir des conditions comme le diabète de type 2, l’apnée du sommeil et l’hypertension.
Y a-t-il des groupes de soutien disponibles pour les patients après un bypass gastrique ?
Oui, de nombreux hôpitaux et cliniques offrent des groupes de soutien pour aider les patients à partager leurs expériences et à se soutenir mutuellement dans leur parcours.
Quels sont les effets de la grossesse après un bypass gastrique ?
Il est généralement recommandé d’attendre au moins 12 à 18 mois après la chirurgie avant de tomber enceinte pour permettre une stabilisation du poids et une nutrition adéquate.
Est-ce que les assurances couvrent le coût du bypass gastrique ?
En France, certaines assurances santé couvrent les frais de chirurgie bariatrique, mais cela dépend de la situation individuelle et des conditions de l’assurance.
Comment le bypass gastrique affecte-t-il le métabolisme ?
Le bypass gastrique modifie le métabolisme en réduisant la quantité de nourriture que l’estomac peut contenir et en modifiant l’absorption des nutriments.
Quelles sont les meilleures pratiques pour maintenir la perte de poids après le bypass gastrique ?
Il est crucial de suivre un régime alimentaire équilibré, de faire de l’exercice régulièrement, et d’assister aux consultations de suivi pour maintenir la perte de poids.
Comment gérer les fluctuations de poids après le bypass gastrique ?
Les fluctuations de poids peuvent survenir ; il est important de rester attentif à l’alimentation et à l’activité physique, et de consulter un professionnel de santé si nécessaire.
Conclusion
Le bypass gastrique est une intervention chirurgicale efficace pour traiter l’obésité sévère et ses comorbidités associées. Il offre aux patients une chance de changer leur vie en leur permettant de perdre du poids significatif et durable, ce qui peut également améliorer leur santé globale. Cependant, comme pour toute intervention chirurgicale, il est essentiel de bien comprendre les risques, les bénéfices, et les exigences qui l’accompagnent.
Avant de prendre la décision de subir une chirurgie bariatrique, il est crucial d’évaluer soigneusement sa situation personnelle, d’explorer toutes les options disponibles, et de discuter des attentes avec des professionnels de la santé qualifiés. Un suivi médical rigoureux et une approche multidisciplinaire, incluant des conseils nutritionnels et psychologiques, sont essentiels pour maximiser les résultats de l’opération et maintenir un mode de vie sain à long terme.
Les patients doivent également être conscients des changements de mode de vie nécessaires après l’opération, notamment des ajustements alimentaires, l’engagement dans une activité physique régulière, et une vigilance continue concernant leur santé mentale et physique.
En somme, le bypass gastrique peut être une solution transformative pour de nombreuses personnes luttant contre l’obésité. Toutefois, le succès à long terme dépendra de la motivation du patient et de son engagement à suivre les recommandations médicales et à maintenir un mode de vie sain. Les groupes de soutien et les ressources disponibles peuvent également jouer un rôle clé dans cette transition, aidant les individus à naviguer dans les défis qui peuvent se présenter après la chirurgie.
